ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Nn.W DENGAN KASUS IRITASI LAMBUNG
Disusun
untuk memenuhi Mata Kuliah Kebutuhan Biologis dan Fisiologis II
Dosen
Pembimbing: Sarah Ulliya, S.Kp., M.Kes
Disusun
oleh:
Niken
Wulan Hasthi Murti
NIM:
22020113130066
PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN
KEPERAWATAN, FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
DIPONEGORO
2014
I.
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
KLIEN
Nama :
Nn.W
Usia / Tanggal lahir : 18 tahun
Jenis Kelamin :
Perempuan
Suku/Bangsa :
jawa /Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Mahasiswa
Pendidikan :
S1
Alamat :
Jl. Mulawarman selatan Perum Permata Tembalang blok Ephorbia no.4
Diagnosa Kep :
B. KELUHAN
UTAMA
Pasien merasa mual,
pusing sakit bagian perut. Sebelumnya pasien mengatakan telah melakukan
perjalanan jauh pada pagi hari, sebelum klien berangkat klien meminum teh
manis. Sesampai nya ditempat tujuan pasien kuliah perutnya terasa sangat nyeri
dan tubuhnya lemas berkeringat.
C. RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
-Riwayat keluhan utama:
pasien merasa tidak nyaman
dengan yang dirasakan nyeri di ulu hati.
- upaya yang telah
dilakukan adalah:
mengkonsumsi obat yang
dibeli di swalayan (promagh)
- Terapi/ operasi yang
pernah dijalani: tidak ada( masuk terapi)
D. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
-
Penyakit berat yang penah diderita
Pasien tidak pernah
memiliki penyakit kronik atau akut
-
Obat–obatan yang
biasa dikonsumsi
Tidak ada
-
Kebiasaan pasien berobat
Pasien jarang
melaporkan keluhannya ke puskesmas atau klinik terdekat
-
Alergi
Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok atau mengkonsumsi alkohol
E
. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien pernah mengalami mengalami
keluhan penyakit yang sama yaitu iritasi lambung.
|
Ny.S
|
|
Tn.D
|
|
Ny.K
|
|
Tn.W
|
|
Ny.W
|
|
Ny.N
|
|
Ny.N
|
|
Tn.J
|
|
Ny.P
|
|
Ny.l
|
|
Ny.J
|
|
Ny.T
|
|
Tn.A
|
|
NN.W
|
|
An.H
|
|
An. A
|
Keterangan
:
:
Wanita
: Pria
:
Berhubungan keluarga
:
tinggal satu rumah
: klien
F.
PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1.
Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit:
Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri,
sehari-hari pasien beraktivitas sebagai seorang mahasiswa.
Selama
sakit:
Klien
klien dapat beraktifitas seperti biasa namun merasa tidak nyaman.
2. Kebutuhan Hygine Intergritas Kulit
|
Hygine
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Mandi
|
2 kali/hari
|
1 kali/hari
|
|
Keramas
|
3kali/minggu
|
2kali/minggu
|
|
Sikat gigi
|
2kali/hari
|
2kali/hari
|
|
Memotong kuku
|
2kali/minggu
|
1 kali/minggu
|
|
Berganti pakaian
|
2kali/hari
|
2kali/hari
|
3.
Kebutuhan Istirahat Tidur
|
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Tidur siang
|
-
|
-
|
|
Tidur malam
|
4-5 jam
|
3 jam tidur tidak nyenyak
|
4.
Kebutuhan Nutrisi Cairan
-
Makan
|
|
Sebelum sakit
|
Selama Sakit
|
|
Frekuensi
|
3-4 kali/ hari
|
2 kali/ hari
|
|
Jenis Menu
|
Nasi, sayur, lauk
|
Nasi, sayur, lauk
|
|
Yang paling disukai
|
-
|
-
|
|
Yang
tidak disukai
|
-
|
-
|
|
Alergi
|
-
|
-
|
-Minum
|
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Intake
|
4 gelas/hari
|
8 gelas/ hari
|
|
Yang
paling disukai
|
Air mineral
|
-
|
|
Yang
tidak disukai
|
-
|
-
|
|
Alergi
|
-
|
-
|
-
Antopometri
|
|
Sebelum sakit
|
Sesudah sakit
|
|
Berat badan
|
57 kg
|
55 kg
|
|
Tinggi badan
|
164
|
164
|
5.
Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit:
Pasien tidak memiliki
riwayat gangguan pernafasan, kebutuhan oksigenasi tidak dibantu dengan alat
bantu pernafasan.
Selama sakit:
Selama sakit pasien
tidak mengalami gangguan pernafasan akut/kronik dan tidak menggunakan alat
bantu pernafasan.
6. Kebutuhan Eliminasi
-
Eliminasi urine
Sebelum sakit, pasien
tidak ,mengalami gangguan untuk eliminasi urine
Selama sakit frekuensi
untuk eliminasi urine tetap.
-
Eliminasi fekal
Sebelum sakit dan
selama sakit pasien tidak mengalami perubahan eliminasi.
7. Kebutuhan Presepsi Sensori Kognitif
|
Neusensori
|
Keterangan
|
|
Orientasi
|
Baik
|
|
Penampilan
|
Pasien terlihat
terawatt dengan baik
|
|
Memori
|
Baik
|
|
Perilaku
|
Kooperatif
|
|
Komunikasi
|
Baik dan antusias
|
|
Konsentrasi
|
Baik
|
|
Kognitif
|
Baik
|
8. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit:
Suhu tubuh pasien normal antara 36˚-36,5˚C
Selama sakit: 36˚C
9. Kebutuhan Konsep diri
Gambaran diri :
pasien merasa sakit yang mengganggu aktivitas seharian, mengganggu kenyamanan
yang sebelumnya dirasakan dan merasa kerepotan.
Ideal diri :
pasien tentunya ingin merasakan sediakala.
Identitas diri : pasien
menyebutkan teman dekat yang membantu.
Harga diri :
pasien mengatakan sakit nya tidak mempengaruhi perannya dilingkungan
perkuliahan. juga tidakk mempengaruhi harga diri.
10. Kebutuhan Stres
Koping
Sebelum sakit :
pasien menghilangkan stressor yang dihadapinya dengan berenang
Selama sakit :
pasien mengatakan pasien mengatakan tidak terdapat aktivitas koping yang
dilakukannya karena pasien merasa malas untuk beraktivitas lebih
11. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
Pasien tidak mengeluh adanya gangguan komunikasi dan untuk
mendapatkan
informasi, pasien mengatakan dapat
mengakses informasi dari internet dan televise
12. Kebutuhan Rekreasi
Sebelum
sakit : pasien melakukan
rekreasi bersama teman-temannya sebulan sekitaran 2 kali.
Selama
sakit : hiburan yang dapat
dirasakan pasien yaitu bermain handphone
G.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan
Umum : klien terlihat meringis
2. Tanda-
tanda Vital
Suhu :
37,5oC
HT :
85/menit
TD :
70/60 mmHg
RR :
24 kali/menit
3. Mata
: mata pasien bersih tidak ada kotoran
4. Hidung : tidak dapat nyeri saat ditekaan. Tidak ada
secret yang mengganggu pernafasan.
5. Mulut : mukosa bibir normal, lidah tampak pucat
6. Telinga
: tidak dapat nyeri tekan pada telinga.
Pendengaran pasien normal
7. Leher : terlihat normal, tidak ada pembesaran
8. Abdomen : terdapat nyeri tekan pada ulu hati.
9. Kepala
: tidak terdapat benjolan, rambut: normal
tidak berketombe
10. Terapi
: tidak ada
II.
ANALISA DATA
|
NO
|
Hari/
tanggal
|
Data
focus
|
Masalah
|
Etiologi
|
Diagnosis
|
TTD
|
|
|
1
|
Jumat,
16 Mei 2014
|
DS:
-
Pasien mengatakan merasa mual dan
pusing
-
P: Klien mengeluh nyeri saat
beraktifitas, nyeri berkurang saat pasien duduk
-
Q: -
-
R: Daerah sekitar ulu hati
-
S: -
-
T: Pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika pasien berjalan.
DO:
- Pasien
tampak memegangi perutnya
- Pasien
tampak meringis kesakitan
- Pasien
tampak gelisah.
|
Nyeri
|
Iritasi
lambung dikarenakan peningkatan asam lambung
|
Nyeri
berhubungan dengan iritasi lambung dikarenakan peningkatan asam lambung
|
|
|
|
2
|
Jumat,
16 Mei 2014
|
DS:
- Pasien
mengatakan aktivitas sehari-harinya terganggu
- Klien
mengatakan merasa tidak nyaman,
DO:
-
Klien terlihat lemas dan pucat.
|
Kelemahan
umum
|
Intoleran
aktifitas (00092)
|
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan kelemahan umum
|
|
|
|
3
4.
|
Jumat,
16 Mei 2014
Jumat,
16 Mei 2014
|
DS:
-
Pasien mengatakan tidur nya
terganggu karena nyeri.
DO:
-
Mata pasien terlihat hitam.
-
Wajah klien tampak lesu
DS:
-
Klien mengatakan kurag nafsu
makan
DO:
|
Insomia
Kurang
minat pada makanan
|
Ketidak
nyaman fisik (nyeri)
Ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Insomia
berhubungan denganke tidak nyamanan fisik (nyeri)
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang minat makanan
|
|
|
Prioritas masalah:
1. Nyeri
berhubungan dengan iritasi lambung karena naiknya asam lambung
2. Insomnia
berhubungan dengan ke tidak nyamanan fisik (nyeri)
3.
III.
INTERVENSI
|
NO.
DX
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasionalitas
|
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam diharapkan klien tidak
merasakan nyeri dengan criteria hasil:
- Keadaan
pasien kembali normal
-
Pasien mampu mengetahui hal yang
dapat mengurangi rasa nyeri
-
Pasien dapat mengatasi rasa nyeri
saat nyeri tiba-tiba.
|
Pain
Management
1. Lakukan
pengkajian nyeri PQRST.
2. Menetapkan
pengaruh yang kuat dari pengalaman nyeri sebagai kualitas hidup (misal, tidur,nafsu makan,
aktivitas,kesadaran,suasana hati, hubungan, pertunjukan pekerjaan dan aturan
tanggung jawab ).
3. Menetapkan
pengaruh yang kuat dari pengalaman nyeri sebagai kualitas hidup (misal, tidur,nafsu makan,
aktivitas,kesadaran,suasana hati, hubungan, pertunjukan pekerjaan dan aturan
tanggung jawab ).
4. Eksplorasi
dengan pasien faktor yang menambah/ memperburuk nyeri.
5. Menyediakan
informasi tentang nyeri ,seperti penyebab nyeri , berapa lama kan berakhir,
dan antisipasi ketidaknyamanan
6. Mengurangi
atau mengeliminasi faktor yang mempercepat atau meningkatkan pengalaman nyeri
(misal, takut, kelelahan , sifat yang membosankan dan kekurangan pengetahuan).
7. Mengajarkan
penggunaan teknik nonfarmakologi (misal, biofeedback,TENS,
hypnosis,relaksasi, guided imaginery,terapi musik,distraksi,terapi
bermain,terapi aktivitas,acupressure, aplikasi panas/ dingin,dan
pijat/messase) sebelum, setelah,dan ,jika mungkin , selama aktivitas nyeri ;
sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan berhubungan dengan ukuran keringanan nyeri lain.
|
1. Untuk
mengetahui apa yang menyebabkan ketidaknyamanan pada klien
2.
Agar klien nyaman dalam mengungkapkan
3.
Agar klien nyaman dalam mengungkapkan
4.
Untuk mengetahui budaya yang biasa dilakukan
klien saat nyeri
5. Agar
mengetahui nyeri masa lampau dan dapat menilai atau mengukur sehingga perawat
dan tim kesehatan lain dapat menangani nyeri yang dirasakan klien
6. Untuk
mengurangi rasa ketidaknyamanan klien
7. Mengurangi
nyeri pada klien dan agar tidak ketergantungan obat
|
|
2
3
|
Setelah dilakukan pengkajian 2x24 jam
klien diharapakan dapt tidur nyenyak, dengan criteria hasil sebagai berikut:
- Jumlah
jam tidur tidak terganggu
- Tidak
ada masalah dengn pola, kualitas dan rutinitas tidur
- Mengurangi
kantung mata dan lingkaran hitam disekitar mata
- tekanan
darah klien stabil
- klien
tidak merasa pusing lagi karena kurang tidur
Setelah melakukan pengkajian 2x24jam
klien diharapkan tidak tampak lemas dan pucat lagi dengan criteria hasil
- nafsu
makan klien bertambah
- berat
badan klien stabil kembali
|
a.
Sleep
enhancement
1. Menginstruksikan
kepada klien untuk memantau pola tidur
2. Memantau
pola tidur pasien dan jumlah jam tidur pasien.
3. Memantau
keterlibatan tingkat kelelahan/ aktivitas selama waktu bangun untuk mencegah
kelelahan yang berlebihan.
4. Mengatur
lingkungan (contohnya cahaya, keramaian, temperature dan tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur.
5. Menginstruksi
pasien cara melakukan relaksasi otot atau bentuk non farmakologis atau yang
lain untuk memudahkan tidur.
6. Mengimplementasi
control kenyamanan dari pijatan, posisi, dan sentuhan afektif.
7. Menginstruksi
pasien dan kerabat tentang factor (contonya fisiologi, psikologi, gaya hidup,
dll) yang memberikan gangguan kepada tidur..
8. Mengatur
stimulus lingkungan untuk menjaga
siklus tidur siang dan malam.
9. Berdiskusi
dengan klien dan keluarga tentang teknik peningkatan tidur.
NUTRITION MANAGEMENT
1. Menanyakan
apabila pasien memiliki alergi makanan
2. Mendorong
ketepatan asupan kalori untuk tipe tubuh dan gaya hidup.
3. Mendorong
peningkatan asupan zat besi, dengan tepat.
4. Menawarkan
panganan (misal sering minum, buah segar/ jus segar), dengan tepat.
5. Menyediakan
pengganti gula, dengan tepat.
6. Memastikan
bahwa diet memasukkan makanan berserat tinggi untuk mencegah konstipasi.
7. Menawarkan
rempah sebagai pengganti garam.
8. Menyediakan
makanan dengan protein tinggi, kalori tinggi, bernutisi untuk pasien yang
siap dikonsumsi, dengan tepat.
9. Menyediakan
pilihan makanan.
10. Mangatur
pola diet pasien, dengan tepat.
11. Mengajarkan
kepada pasien bagaiman menjaga diary makanan, jika diperlukan.
12. Monitor
catatan asupan mengenai kandungan gizi dan kalori.
13. Menimbang
pasien dengan jarak waktu yang tepat.
14. Menyediakan
informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara
memenuhinya.
|
1. Supaya
klien mengetahui dan tidak shock akibat medikasi terhadap pola tidur
2. Agar
klien mengerti pentingnya tidur yang adekuat
3. Agar
kualitas tidur klien bisa lebih baik
4. Agar
klien merasa nyaman sehingga tidak menurunkan kualitas tidur klien
5. Agar
klien dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas tidur
6. Agar
mengetahui bagaimana kondisi dan kualitas tidur klien
7. Agar
waktu antara pemenuhan kebutuhan nutrisi dan tidur terorganisir
|
IV.
IMPLEMENTASI
|
NO.DX
|
Hari/tanggal/
Jam
|
Tindakan
|
Respons
|
TTD
|
|
1
1
1
1
|
Jumat,
16 Mei 2014
14.00
|
1. Lakukan
pengkajian nyeri PQRST.
2. Eksplorasi
dengan pasien faktor yang menambah/ memperburuk nyeri.
3. Mengkaji
pengalaman nyeri masa lampau
4. Mengajarkan
klien teknik non farmakologi
5. Mengimplementasi
control kenyamanan dari pijatan, posisi, dan sentuhan afektif.
6. Mengeksplor
Menginstruksi
pasien dan kerabat tentang factor (contonya fisiologi, psikologi, gaya hidup,
dll) yang memberikan gangguan kepada tidur..
|
DS:
- Klien
mengeluh nyeri di bagian abdomen atas
P: nyeri disebabkan
oleh iritasi lambung
Q: terasa perih dan
tajam
R: Diabdomen atas
dekat ulu hati
S: Skala Nyeri 6
T: Nyeri datang
ketika klien mulai beraktifitas
DO:
- Klien
tampak pucat dan memegangi perutnya
DS:
- Klien
mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak
DO
:
- Klien
tampak memegangi perut saat berjalan.
DS:
- Klien
mengatakan pernah mengalami hal sama
DO: -
DS:
- Klien
mengatakan iya
DO:
- Klien
telah mencoba
DS:
-
Klien telah mengatakan bersedia
DO: -
DS:
-
Klien mengatakan tidurnya
terganggu karena rasa nyeri
DO: -
|
|
|
2
3
3
1
2
|
Sabtu
17 Mei 2014
Jam
19.00
|
1. Melakukan
pengkajian keluhan pada klien
2.
Mengkaji asupan nutrisi pada klien
3.
Menanyakan apakah ada alergi pada makanan
4. Mengajarkan
klien teknik non farmakologi
5.
Mengimplementasi control kenyamanan dari
pijatan, posisi, dan sentuhan afektif.
6. Melakukan
pengkajian nyeri
|
DS:
- Klien
mengatakan tidur tidak nyenyak sering terbangun
DO:
- Klien
tampak lemas dn di area mata terdapat kantung mata yang berwarna hitam
DS:
- Klien
mengatakan tidak nafsu untuk makan karena merasa perih dan mual
DO:
- Klien
nampak lemas
DS:
- Klien
mengatakan ada
DO:-
DS:
- Klien
mengatakan bersedia
DS:
-
Klien mengatakan bersedia
DO:
-
Klien membaringkan tubuhnya ke
posisi nyaman
DS:
Klien mengatakan
nyeri
P: Nyeri disebabkan
iritasi lambung
Q: Terasa perih dan
tajam
R: Abdomen bagian
atas
S: Skala 4
T: saat klien
beraktivitas
|
|
V.
EVALUASI
|
NO
|
Hari/tanggal
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
1
2
|
Jumat
16 Mei 2014
14.00
Sabtu
17 Mei 2014
19.00
|
Dx.1
S: Klien mengeluh
pada skala 6
O: Klien tampak
meringis
A: masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan semua
intervensi
Dx.1
- S:
Klien mengeluhkan nyeri pada skala 4
- O:
Klien tampak sedikit meringis
- A:
Masalah belum teratasi
- P:
Lanjutkan intervensi
Dx.2
- S:
Klien Mengeluh kurang tidur
- O:
Wajah klien tampak ada kantung mata berwarna hitam
- A:
Masalah belum teratasi
- P:
Lanjutkan semua intevensi
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar